הסכם לשירותי בריאות נוספים לחברי לאומית שירותי בריאות תוכן עניינים

Transkript

1 ינואר 2016

2 הסכם לשירותי בריאות נוספים לחברי לאומית שירותי בריאות תוכן עניינים 3 מידע כללי... 5 תקציר זכויות וטבלת השוואה בין לאומית כסף ולאומית זהב... 7 מבוא: תנאים כלליים המתייחסים לכל פרקי ההסכם פירוט השירותים: כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי ואביזרים מושתלים פרק א' כיסוי לשירותי אחות פרטית לאחר ניתוח פרק ב' הבראה לאחר ניתוח פרק ג' פניה לרופא יועץ מומחה ורופא ילדים מומחה לחוות דעת שניה כולל חוות דעת שניה פרק ד' לבדיקה פתולוגית חוות דעת שניה בחו"ל פרק ה' השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל פרק ו' טיפולי שיקום פרק ז' החלמה ושיקום לאחר אירוע לב פרק ח' התעמלות שיקומית פרק ט' טיפולים בתעוקת לב לעמיתי לאומית זהב פרק י' מנוי למשדר קרדיולוגי פרק י"א השתתפות בהוצאות הפריה חוץ גופית פרק י"ב בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים פרק י"ג מוניטור ביתי לאישה ההרה פרק י"ד בדיקות לנשים בהריון ולידה פרק ט"ו הבראה ליולדת פרק ט"ז טיפולים בילדים והתפתחות הילד פרק י"ז טיפולים בבעיות הרטבה של ילדים פרק י"ח אבחון דידקטי ללקויות למידה ואבחון הפרעות קשב וריכוז פרק י"ט רפואה מונעת - בדיקות סקר, מניעה, אבחון וטיפול פרק כ' בדיקות מעבדה מיוחדות פרק כ"א אבחון גנטי מתקדם פרק כ"ב 2

3 כיסוי הוצאות טיסה לתושבי אילת פרק כ"ג השתתפות בהוצאות בגין אביזרים רפואיים פרק כ"ד השתתפות במימון אביזרים אורטופדיים פרק כ"ה כיסוי בגין תרופות פרק כ"ו חיסונים לנוסעים לחו"ל פרק כ"ז אישורים רפואיים פרק כ"ח ניתוח לייזר לתיקון ראיה פרק כ"ט טיפולים חדשניים בכאב פרק ל' טיפול במכשיר ARTב... ASSIST 93 פרק ל"א טיפולים במחלת הפסוריאזיס פרק ל"ב טיפולים בהפרעות בתפקוד המיני פרק ל"ג רפואה טבעית משלימה פרק ל"ד רפואת ספורט פרק ל"ה שירותי אופטיקה פרק ל"ו שירותים רפואיים בבית העמית פרק ל"ז טיפולי שיניים פרק ל"ח מידע כללי מי יכול להצטרף? כל לקוח של לאומית זכאי להצטרף לאחת מתכניות השב"ן "לאומית כסף" או "לאומית זהב". תנאי ההצטרפות הנם שוויוניים, ולא קיימת כל אפליה בין עמית אחד למשנהו, לא על בסיס גיל ולא על בסיס מצב רפואי קודם. איך מצטרפים? קיימות שתי דרכים להצטרפות: 1. הרשמה במרפאות לאומית אצל נציגות קשרי לקוחות. 2. הרשמה במוקד הטלפוני: התשלום יבוצע באחת משתי הדרכים: באמצעות כרטיס אשראי. באמצעות הוראת קבע ע"י מילוי טופס הצטרפות שישלח לביתך. פרטים לגבי הצטרפות לשב"ן ניתן לקבל גם באתר האינטרנט של לאומית ע"י כניסה לכתובתנו באינטרנט:. כמה זה עולה לי? גובה התשלום החודשי )הפרמיה( מפורט בתקנון השב"ן ראה עמ' 19. הפרמיה משתנה: 1. בהתאם לשינוי שיעור המדד מדי חודש בחודשו. 2. בהתאם לגילו הביטוחי של העמית במועד התשלום בפועל. מה מגיע לי? פירוט הזכויות המגיעות לך כחבר שב"ן מפורטות במסמך זכויות וחובות הסכם לשירותי בריאות נוספים לחברי לאומית שירותי בריאות. מסמך זה מופיע במלואו בחוברת זו ראה עמ' 16. לנוחיותך, הכנו טבלה ובה תמצית הזכויות ב"לאומית כסף" ו"לאומית זהב" ראה עמ' 7. תשומת לבך, כי הנוסח המחייב הנו הנוסח בהסכם, ובכל מקרה של סתירה, הנוסח בהסכם קובע. כיצד מקבלים החזרים? בתכניות השב"ן קיימת אפשרות לקבל החזרים בגין אביזרים רפואיים, התייעצויות עם רופא מומחה וכן בגין ניתוח שנעשה באופן פרטי ע"י "רופא אחר" ו/או ב"בי"ח אחר", וזאת בתנאים המפורטים בהסכם השב"ן. 5 4

4 להלן מספר נושאים אותם יש לבדוק לפני שמבצעים את הרכישה ו/או צורכים את השירות הרפואי, וזאת באמצעות עיון בחוברת זו, פנייה למרכז הרפואי או למוקד שירות לקוחות: 1. יש לבדוק, האם מגיע החזר בגין השירות הרפואי המבוקש. 2. יש לבדוק, האם ניתן לפנות לכל ספק שירותים )למשל לצורך התייעצות עם רופא מומחה לשם קבלת חוות דעת שניה, התנאי הוא שהרופא הינו רופא מומחה בעל וותק של למעלה מ- 5 שנים כרופא מומחה(. 3. יש לבדוק, האם נדרשת הפניה של רופא מומחה או אחר. 4. יש לבדוק, האם נדרש אישור מראש, ואם כן מיהו הגורם המאשר. 5. יש לבדוק, האם תקופת האכשרה הסתיימה. 6. יש לבדוק, האם קיימת תקרה שנתית לצריכה, ואם כן האם נוצלה. 7. יש לבדוק האם יש דרישה למיצוי הסל טרם קבלת שירותים עפ"י הסכם השב"ן. לאחר הבדיקה הנ"ל יש להעביר לפקידת לאומית כל את המסמכים הבאים: x הפנית רופא בצרוף חשבונית וקבלה מקוריות. xבמקרה של ניתוח הפניית רופא, סיכום אשפוז/ניתוח, קבלה וחשבונית מקוריות. לא ינתן החזר בגין אביזר שנרכש בבית מרקחת של הקופה. כיצד ניתן לערער על החלטה? במקרה שתביעתך לקבלת שירות רפואי הכלול בהסכם השב"ן נדחתה, הנך רשאי לערער בכתב על הדחייה בפני מוסדות הערר של לאומית. עליך למסור לועדת הערר את המסמכים והמידע הרפואי הדרושים לטיפול בתביעה ובערר. בכל שאלה בדבר זכויותיך הנך מוזמן לפנות למוקד שירות הלקוחות של לאומית: או )*לאומית( מכל טלפון נייד וכן לאתר האינטרנט של לאומית:. תקציר זכויות טבלת השוואה לאומית כסף" / "לאומית זהב" המידע המובא בטבלה הינו תקציר הזכאות ואינו מציג את מלוא התנאים לשם קבלת השירות הרפואי. לשם בדיקת הזכאות, יש לעיין בנוסח המלא של הסכם השב"ן. בכל מקרה של סתירה בין הזכאות עפ"י הטבלה לבין הזכאות בהסכם השב"ן תקבע הזכאות עפ"י האמור בהסכם השב"ן. הפרק הכיסוי לאומית כסף לאומית זהב א' ניתוחים רופא הסכם בהשתתפות עצמית. רופא הסכם בהשתתפות עצמית בבי"ח פרטי רופא הסכם מיוחד בהשתתפות עצמית. מופחתת. ניתוח ע"י רופא אחר ההחזר הקבוע רופא הסכם מיוחד בהשתתפות עצמית מופחתת. ברשימת הניתוחים. ניתוח בבי"ח אחר החזר עפ"י רשימת ניתוח ע"י רופא אחר החזר עפ"י הקבוע ברשימת הניתוחים. הנתוחים. אביזרים מושתלים החזר 50% עד תקרה ניתוח בבי"ח אחר החזר עפ"י הקבוע ברשימת הניתוחים. של 17,302 בשנה. אביזרים מושתלים החזר 50% עד תקרה של 17,302 בשנה. החזר בגין סטנט מסוג סייפר. ב' ג' ד' כיסוי החזר 80% עד 494 ליום )עד 10 ימים(. החזר 80% עד 556 ליום )עד 20 ימים(. לאחות פרטית הבראה לאחר ניתוח חוות דעת שניה עד 7 ימים. החזר 80% עד 334 ליום. החזר 80% עד 618 התייעצות אחת + התייעצות אצל רופא ילדים מומחה עד 25 ימים. החזר 80% עד 525 ליום. החזר 80% עד התייעצויות + התייעצות אצל רופא ילדים מומחה ה' חוות דעת שניה בחו"ל במרכז שבהסכם השתתפות עצמית 50$ במרכז שלא בהסכם החזר 80% עד 500$ במרכז שבהסכם ללא השתתפות עצמית. במרכז שלא בהסכם החזר 80% עד 1000$ הבאת המומחה מחו"ל לישראל לצורך בדיקת העמית לשם מתן חוות הדעת החזר 80% עד 9,

5 ז' ח' ט' י' י"א לאומית זהב לאומית כסף הכיסוי הפרק השתלות ו' השתלות השתלות וניתוחים השתלה שאושרה עפ"י החוק זכאות השתלה שאושרה עפ"י החוק זכאות 1,000,000$ בחו"ל 250,000$ השתלת כליה 70,000$ )כולל הסל( השתלת כליה 40,000$ )כולל הסל( טיפולים מיוחדים בחו"ל שאושרו עפ"י החוק זכאות 150,000$ טיפולים מיוחדים בחו"ל שאושרו עפ"י החוק זכאות 100,000$ טיפול מיוחד בחו"ל שלא אושר עפ"י החוק זכאות 50,000$. טיפול מיוחד בחו"ל שלא אושר עפ"י החוק זכאות 25,000$. טיפולי שיקום החלמה לאחר ארוע לב התעמלות שיקומית טיפול אין כיסוי. בתעוקת לב משדר קרדיולוגי פיזיותרפיה 12 טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 32. פיזיותרפיה לחולים כרוניים ללא הגבלת כמות. השתתפות עצמית 72. הידרותרפיה 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 31 או 46 לפי סוג הטיפול(. שיקום הדיבור וריפוי בדיבור 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 64. ריפוי בעיסוק 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 64. עד 7 ימים מעבר לסל. השתתפות עצמית 222 ליום. עד 9 חודשים מעבר לסל. השתתפות עצמית 136 לחודש. ע"י ספק שבהסדר עד 21 חודשים מעבר לסל. השתתפות עצמית 62 לחודש. ע"י ספק שלא בהסדר עד 9 חודשים מעבר לסל. החזר בשיעור 80% עד 87 לחודש. פיזיותרפיה 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 32. פיזיותרפיה לחולים כרוניים ללא הגבלת כמות. השתתפות עצמית 54. הידרותרפיה 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 31 או 46 )לפי סוג הטיפול(. שיקום הדיבור וריפוי בדיבור 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 64. ריפוי בעיסוק 12 טיפולים בשנה השתתפות עצמית 64. עד 10 ימים מעבר לסל. השתתפות עצמית 222 ליום. עד 9 חודשים מעבר לסל. השתתפות עצמית 74 לחודש. פעם בתקופת הסכם. השתתפות עצמית 11,122. ע"י ספק שבהסדר עד 21 חודשים מעבר לסל. השתתפות עצמית 31 לחודש. ע"י ספק שלא בהסדר עד 9 חודשים מעבר לסל. החזר בשיעור 80% עד 150 לחודש. י"ב י"ג י"ד ט"ו הפרק הכיסוי לאומית כסף לאומית זהב הפרייה חוץ גופית בדיקות גנטיות 2 ילדים ראשונים: 6 ניסיונות שלב א' השתתפות עצמית 337 לניסיון טיפולי. שלב ב' השתתפות עצמית 613 לניסיון טיפולי. החזרת עוברים מוקפאים השתתפות עצמית 460 לטיפול. ילד שלישי ואילך: 4 ניסיונות שלב א' השתתפות עצמית 491 לניסיון טיפולי. שלב ב' השתתפות עצמית 981 לניסיון טיפולי. החזרת עוברים מוקפאים השתתפות עצמית 613 לטיפול. שאיבת זרע השתתפות עצמית 1,934. השגת תרומת ביציות עד שתי תרומות בתקופת הסכם. החזר 80% עד 8,651. טיפול מיון תאי זרע עד שני טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 1,950 לטיפול. בדיקה במכון הסדר השתתפות עצמית 147 לבדיקה. בדיקה במכון שאינו מכון הסדר אין כיסוי. בדיקה במכון דור ישרים החזר 80% עד. 185 מוניטור ביתי השתתפות עצמית 56 לחודש. לאישה בדיקות לנשים בהריון סקירת מערכות זכאות לסקירת מערכות אחת בכל היריון. סקירה מוקדמת במכון הסדר השתתפות עצמית 494. סקירה מוקדמת במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד 371. סקירה מאוחרת במכון הסדר השתתפות עצמית 470. סקירה מאוחרת במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד ילדים ראשונים: 12 ניסיונות שלב א' השתתפות עצמית 337 לניסיון טיפולי. שלב ב' השתתפות עצמית 613 לניסיון טיפולי. החזרת עוברים מוקפאים השתתפות עצמית 460 לטיפול. ילד שלישי ואילך: 7 ניסיונות שלב א' השתתפות עצמית 491 לניסיון טיפולי. שלב ב' השתתפות עצמית 981 לניסיון טיפולי. החזרת עוברים מוקפאים השתתפות עצמית 613 לטיפול. שאיבת זרע השתתפות עצמית 1,226. השגת תרומת ביציות עד שתי תרומות בתקופת הסכם. החזר 80% עד 8,651. טיפול מיון תאי זרע עד שני טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 1,219 לטיפול. בדיקה במכון הסדר השתתפות עצמית 111 לבדיקה. בדיקה במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד 743. בדיקה במכון דור ישרים החזר 80% עד. 681 השתתפות עצמית 56 לחודש. סקירת מערכות זכאות לשתי סקירות מערכות בכל היריון. סקירה מוקדמת במכון הסדר השתתפות עצמית 247. סקירה מוקדמת במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד 556. סקירה מאוחרת במכון הסדר השתתפות עצמית 247. סקירה מאוחרת במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד

6 ט"ז י"ז לאומית זהב לאומית כסף הכיסוי הפרק בדיקת מי שפיר ט"ו בדיקות בדיקת מי שפיר לנשים במכון שבהסדר השתתפות עצמית 618. במכון שבהסדר ללא השתתפות עצמית. בהיריון במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד. 2,395. 1,236 בדיקת סיסי שיליה בדיקת סיסי שיליה במכון שבהסדר השתתפות עצמית 371. במכון שבהסדר השתתפות עצמית 618. במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד. 1,483 במכון שאינו מכון הסדר החזר 80% עד. 741 בדיקת שקיפות עורפית בדיקת שקיפות עורפית החזר 80% עד 371. החזר 80% עד 121. קורס הכנה ללידה קורס הכנה ללידה החזר 80% עד 309. החזר 80% עד 247. השתתפות בהוצאות לידה פרטית אין השתתפות בהוצאות לידה פרטית )מילד רביעי ואילך( כיסוי. ייעוץ הנקה ע"י יועצת הנקה מוסמכת, החזר בשיעור 80% ועד התקרות כדלקמן )כיסוי בגין אחד מהשירותים בלבד(: בעלת תואר IBCLC החזר 80% עד 110 )עד פעמיים בתקופת הרדמה אפידורלית עד 309. הסכם(. מיילדת עד 309. מנתח פרטי בניתוח קיסרי עד 1,854. ייעוץ הנקה ע"י יועצת הנקה מוסמכת, בעלת תואר IBCLC החזר 80% עד 164 )עד פעמיים בתקופת הסכם(. הבראה ליולדת התפתחות הילד מילד שלישי החזר 80% עד 263 ליום. פיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק/קלינאי תקשורת/ריפוי בדיבור 30 טיפולים בשנה בכל המקצועות יחד. טיפולים במכון שבהסדר השתתפות עצמית 32. טיפולים במכון שאינו בהסדר החזר 80% עד 99 לטיפול. פסיכולוג 15 טיפולים בשנה. במכון שבהסדר השתתפות עצמית 105 לטיפול. במכון שאינו בהסדר החזר 80% עד 43. טיפולים בהבעה ויצירה* )תראפיה במוזיקה/ אמנות/ דרמה/ תנועה/ ביבליותרפיה( מילד שלישי החזר 80% עד 281 ליום. פיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק/קלינאי תקשורת/ריפוי בדיבור 30 טיפולים בשנה בכל המקצועות יחד. טיפולים במכון שבהסדר השתתפות עצמית 20. טיפולים במכון שאינו בהסדר החזר 80% עד 130 לטיפול. פסיכולוג 15 טיפולים בשנה. במכון שבהסדר השתתפות עצמית 99 לטיפול. במכון שאינו בהסדר החזר 80% עד 68. טיפולים בהבעה ויצירה* )תראפיה במוזיקה/ אמנות/ דרמה/ תנועה/ ביבליותרפיה( י"ח י"ט כ' הפרק הכיסוי לאומית כסף לאומית זהב י"ז התפתחות שחייה טיפולית* הילד ספורט טיפולי* 30 טיפולים בשנה במכון שבהסדר - השתתפות עצמית 75 לטיפול. בעיות הרטבה של ילדים אבחון דידקטי ללקויות למידה ואבחון הפרעות קשב וריכוז רפואה מונעת בדיקות סקר, מניעה, אבחון וטיפול *הטיפולים נכללים במכסת הטיפולים בתחום התפתחות הילד בשב"ן. עד 100 טיפולים בתקופת הסכם. במכון שבהסדר כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. בהתחייבות השתתפות עצמית 494. בהחזרים החזר 80% עד 658. אבחון דידקטי כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. השתתפות עצמית 803. הפרעות קשב וריכוז כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. השתתפות עצמית 302. בדיקות סקר למנהלים אחת לשנתיים. השתתפות עצמית 865 או 556 )עפ"י הוותק בחברות בתכנית השב"ן(. בדיקת דם סמוי אחת לשנתיים. השתתפות עצמית 32. PAP אחת לשנתיים. השתתפות עצמית 31. צפיפות עצם DEXA השתתפות עצמית. 106 שחייה טיפולית* ספורט טיפולי* 30 טיפולים בשנה במכון שבהסדר - השתתפות עצמית 45 לטיפול. רכיבה טיפולית* החזר 80% מההוצאה עד 61 לטיפול. עד 30 טיפולים בשנה )20 טיפולים במכסת הטיפולים בתחום התפתחות הילד בשב"ן ו- 10 טיפולים מעבר למכסה(. *הטיפולים נכללים במכסת הטיפולים בתחום התפתחות הילד בשב"ן. עד 100 טיפולים בתקופת הסכם. במכון שבהסדר כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. בהתחייבות השתתפות עצמית 346. בהחזרים החזר 80% עד 679. אבחון דידקטי כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. השתתפות עצמית 498. הפרעות קשב וריכוז כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. השתתפות עצמית 247. בדיקות סקר למנהלים אחת לשנתיים. השתתפות עצמית 494 או 272 )עפ"י הוותק בחברות בתכנית השב"ן(. בדיקת דם סמוי אחת לשנתיים. פטור מהשתתפות עצמית. PAP אחת לשנתיים. השתתפות עצמית 31. צפיפות עצם DEXA השתתפות עצמית

7 כ"א כ"ב כ"ג כ"ד כ"ח כ"ט ל' לאומית זהב לאומית כסף הכיסוי הפרק ממוגרפיה - אחת לשנה. כ' רפואה ממוגרפיה אחת לשנה. השתתפות עצמית 74. מונעת השתתפות עצמית 74. קולונסקופיה וירטואלית בדיקות קולונסקופיה וירטואלית סקר, אחת לחמש שנים. מניעה, אחת לחמש שנים. השתתפות עצמית 247. אבחון השתתפות עצמית 371. טיפולי הרזיה ודיאטה וטיפול טיפולי הרזיה ודיאטה 35 טיפולים בשנה. 30 טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 49. השתתפות עצמית 74. בדיקות מעבדה מיוחדות בדיקות לקרישתיות יתר בדם בהשתתפות עצמית. בדיקות רגישות למזון ואלרגיות השתתפות עצמית )תלוי בהרכב הבדיקה(. בדיקות לקרישתיות יתר בדם השתתפות עצמית מופחתת. בדיקות רגישות למזון ואלרגיות השתתפות עצמית )תלוי בהרכב הבדיקה(. אבחון גנטי השתתפות עצמית השתתפות עצמית מתקדם טיסה קבלת שובר טיסה בהשתתפות עצמית קבלת שובר טיסה ללא השתתפות עצמית. לתושבי 124. אילת אביזרים רפואיים החזר 80% עד תקרה למכשיר כמפורט ברשימה. רשימת אביזרים רפואיים לרכישה אצל ספקי הסדר. החזר 80% עד תקרה )גבוהה מזו של עמיתי לאומית כסף( כמפורט ברשימה. רשימת אביזרים רפואיים לרכישה אצל ספקי הסדר. בנוסף קיימת רשימת אביזרים בהנחה לחברי לאומית זהב בלבד בבתי המרקחת של הקופה. השתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת האביזרים בהסכם. השתתפות עצמית כמפורט ברשימת האביזרים בהסכם. אביזרים אורטו' כ"ה הנחה על פי רשימה. הנחה על פי רשימה. תרופות כ"ו החזר 80% עד 865. החזר 80% עד 433. חיסונים לחו"ל כ"ז אישורים רפואיים ניתוח לייזר טיפולים בכאב השתתפות עצמית עפ"י רשימת האישורים בהסכם. עין אחת השתתפות עצמית 5,207. שתי עיניים השתתפות עצמית 10,415. טיפול בשיטת IDET כיסוי פעם בתקופת הסכם. השתתפות עצמית 7,761. השתתפות עצמית מופחתת עפ"י רשימת האישורים בהסכם. עין אחת השתתפות עצמית 4,449. שתי עיניים השתתפות עצמית 8,898. טיפול בשיטת IDET כיסוי פעם בתקופת הסכם. השתתפות עצמית 6,209. ל"ב ל"ג ל"ד ל"ה ל"ו ל"ז ל"ח לאומית זהב לאומית כסף הכיסוי הפרק החזר 80% מההוצאה עד 433 לחודש. החזר 80% מההוצאה עד 247 לחודש. מכשיר ל"א החזר עד 3 חודשים בתקופת הסכם. החזר עד 3 חודשים בתקופת הסכם. ART ASSIST פסוריאזיס תפקוד מיני טיפול במרחצאות ים המלח החזר 20% עד 34 מעבר לזכאות הסל. 12 טיפולים השתתפות עצמית 174 לטיפול. טיפול במרחצאות ים המלח החזר 20% עד 34 מעבר לזכאות הסל. 24 טיפולים השתתפות עצמית 125 לטיפול. בדיקת N.P.T השתתפות עצמית 420. בדיקת N.P.T השתתפות עצמית 420. רפואה השתתפות עצמית כמפורט בהסכם. משלימה רפואת ספורט שירותי אופטיקה שירותים בבית העמית טיפולי שיניים בדיקות לספורטאים למבוגר השתתפות עצמית 93. לילד השתתפות עצמית 49. בדיקות כשירות לעיסוק בצלילה, תעופה וצניחה: השתתפות עצמית 62. שיקום פציעות ספורט 36 טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 56. דיאטה לספורטאים 30 טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 56. רשימת שירותים בהנחות לחברי השב"ן. משקפי ראיה לילדים עד גיל 18 בהשתתפות עצמית של 21 מהדגמים אשר מחירם הכולל )מסגרת+עדשות( הינו עד 650 ברשת לאומית אופטיקה )עדשות מדף עד מס' 6 ועד צילינדר 2(. ביקור רופא השתתפות עצמית 61. לקיחת דמים השתתפות עצמית 108. במכוני הסדר בלבד: טיפולי שיניים 10% הנחה ממחירי המכון. אורטודנטיה לילדים 15% הנחה ממחירי המכון. תכנית טיפולים פעם בשלוש שנים חינם. ניקוי שיניים פעם בשנה ב- 50% הנחה. השתתפות עצמית מופחתת כמפורט בהסכם. בדיקות לספורטאים למבוגר השתתפות עצמית 93. לילד השתתפות עצמית 49. בדיקות כשירות לעיסוק בצלילה, תעופה וצניחה: השתתפות עצמית 49. שיקום פציעות ספורט 36 טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 56. דיאטה לספורטאים 35 טיפולים בשנה. השתתפות עצמית 56. רשימת שירותים בהנחות לחברי השב"ן. משקפי ראיה לילדים עד גיל 18 בהשתתפות עצמית של 21 מהדגמים אשר מחירם הכולל )מסגרת+עדשות( הינו עד 650 ברשת לאומית אופטיקה )עדשות מדף עד מס' 6 ועד צילינדר 2(. ביקור רופא השתתפות עצמית 51. לקיחת דמים השתתפות עצמית 83. במכוני הסדר בלבד: טיפולי שיניים משמרים לילדים בגיל בהשתתפות עצמית של 21 טיפולי שיניים 25% הנחה ממחירי המכון. אורטודנטיה לילדים 35% הנחה ממחירי המכון. תכנית טיפולים פעם בשלוש שנים חינם. ניקוי שיניים פעמיים בשנה ב- 50% הנחה

8 מסמך זכויות וחובות הסכם לשירותי בריאות נוספים לחברי לאומית שירותי בריאות ולמעט בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח, בלא שיידרש מהעמית תשלום השתתפות עצמית, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות" )תיקון מס' 83( תשס"ח "לאומית כסף" / לאומית זהב" סעיף 10 )ב( )4( לחוק התכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים." 15 תנאים כלליים המתייחסים לכל פרקי ההסכם: 1 מבוא 1.1 "לאומית כסף" ו "לאומית זהב" הינן תוכניות שירותי בריאות נוספים )להלן: "תוכניות שב"ן"( הפועלות במסגרת קופת חולים לאומית )להלן:"קופ"ח"( מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 4991 )להלן: "החוק"( ומאושרות על ידי שר הבריאות. 2.1 תוכניות השב"ן מיועדות להעניק לעמיתים הכלולים בהן שירותים רפואיים מעבר לכלול במסגרת סל שירותי הבריאות הבסיסי מכח החוק. 3.1 התוכניות מיועדות לכלל חברי קופ"ח וההצטרפות למסגרתן הינה על בסיס החלטתו של מי מחברי הקופ"ח ובכפוף לביצוע הוראות ההצטרפות המפורטות להלן. 4.1 מסגרת התוכניות, הכיסויים הכלולים בהן, זכויות וחובות העמיתים, התנאים, ההוראות והסייגים מעוגנים בהסכם זה. 5.1 התנאים הכלליים חלים במלואם על תוכניות לאומית כסף ו לאומית זהב. האבחנה בין התוכניות מצויינת בכל אחד מפרקי השירות הרפואי בהסכם. 6.1 הסכם זה מעיד, כי תמורת תשלום חודשי קבוע )להלן: "הפרמיה"( ובכפיפות לתנאים, להוראות ולחריגים המפורטים בפרקים הכלליים וכן בכל אחד מפרקי ההסכם להלן, תשלם הקופה לנותן השירות כהגדרתו להלן, תגמולים בגין המקרים המזכים, והכל כמפורט ועל פי האמור בהסכם זה ו/או תשפה את העמית בהחזר כספי בגין שירותים הכלולים בהסכם שניתנו על ידי נותני שירות שאינם בהסכם. 7.1 הכיסויים לפי הסכם זה הינם כיסויים שאינם מצויים בסל הבריאות הבסיסי כהגדרתו בחוק הבריאות, או תוספות לכיסויים שבסל הבריאות הבסיסי האמור וכפי שהוגדרו על ידי החוק, והכל כמפורט בהסכם זה להלן והכל באישור שר הבריאות. 8.1 מודגש כי זכותו של כל עמית לקבל את מלוא השירותים להם הוא זכאי מתוקף החוק לא תושפע מהצטרפותו או אי הצטרפותו לתוכנית שירותי בריאות נוספים כמפורט להלן. 9.1 הוראות החוק הכלליות הנוגעות לשירותי הבריאות הנוספים הנן כדלהלן: סעיף 10 )ב( )2( לחוק: "הקופה רשאית לשנות מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים". )תיקון מס' 83( תשס"ח סעיף 10 )ב( )3( לחוק התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד סעיף 10 )ג( לחוק פסקה )1(: קופ"ח תצרף לתוכנית כל חבר המבקש להצטרף לתוכנית, ללא קשר עם מצבו הבריאותי או הכלכלי ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כל שהוא, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתוכנית, לעניין מתן שירותים שונים במסגרתה, ובלבד שלא תקבע תקופת אכשרה כאמור לעניין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתוכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים והתשלומים של הקופה". פסקה )2(: הקופה רשאית לקבוע, לעניין תקופות אכשרה כאמור בפסקה )1(, הוראות שונות לגבי מעבר מתוכנית של קופה אחרת". סעיף 10 )ד( לחוק "בכפוף לאמור בסעיף קטן )ג( קופ"ח לא תפלה בין עמיתים בתוכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה". סעיף 10 )ה( לחוק "מחיר התוכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל ללא תלות במספר שנות החברות בתוכנית או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית". סעיף 21 )א( לחוק "קופ"ח תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו כאמור בסעיף 3 )ג( את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל אפליה, ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתוכנית לשירותים נוספים לפי סעיף 10. זכותו של מבוטח בקופה לקבל את מלוא השירותים שהוא זכאי להם מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, לא תושפע מהצטרפותו או אי הצטרפותו לתוכנית שירותי בריאות נוספים" להלן רכוז תקופות האכשרה הנקובות לגבי כל אחד מפרקי השירות הרפואי בתוכניות השב"ן: ללא תקופת אכשרה בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים. - פרק י"ג בדיקות לנשים בהריון ולידה. - פרק ט"ו רפואה מונעת - בדיקות סקר, מניעה, אבחון וטיפול - כיסוי לטיפולי הרזיה - פרק כ' ודיאטה. 14

9 17 כיסוי בגין תרופות. - פרק כ"ו חיסונים לנוסעים לחו"ל. - פרק כ"ז אישורים רפואיים. פרק כ"ח - ניתוח לייזר לתיקון קוצר ראייה. פרק כ"ט - טיפולים בגלי הלם לריסוק הסתיידויות במפרקים. - פרק ל' רפואה טבעית משלימה. פרק ל"ד - רפואת ספורט. פרק ל"ה - שירותי אופטיקה. )למעט משקפי ראיה עד גיל 18( - פרק ל"ו שירותים רפואיים בבית העמית. - פרק ל"ז טיפולי שיניים )למעט טיפולי שיניים משמרים "לאומית זהב" גיל 14-18(. פרק ל"ח - תקופת אכשרה 3 חודשים כיסוי לשירותי אחות פרטית לאחר ניתוח. - פרק ב' הבראה לאחר ניתוח. - פרק ג' פניה לרופא יועץ מומחה ורופא ילדים מומחה לחוות דעת שניה כולל חוות - פרק ד' דעת שניה לבדיקה פתולוגית. טיפולי שיקום. - פרק ז' החלמה ושיקום לאחר אירוע לב. - פרק ח' התעמלות שיקומית. - פרק ט' מנוי למשדר קרדיולוגי. - פרק י"א מוניטור ביתי לאישה ההרה. פרק י"ד - הבראה ליולדת. פרק ט"ז - טיפולים בבעיות הרטבה של ילדים. - פרק י"ח רפואה מונעת - בדיקות סקר, מניעה, אבחון וטיפול - כיסוי לבדיקת דם סמוי, - פרק כ' כיסוי לבדיקת משטח צוואר הרחם,)pap( כיסוי לבדיקת צפיפות העצם, כיסוי לבדיקת ממוגרפיה, כיסוי לבדיקת הדים קוכלאריים, כיסוי הוצאות טיסה לתושבי אילת. פרק כ"ג - השתתפות במימון אביזרים רפואיים. פרק כ"ד - השתתפות במימון אביזרים אורטופדיים. פרק כ"ה - פרק ל"ג - טיפולים בהפרעות בתפקוד המיני - כיסוי לבדיקת.N.P.T פרק ל"ו - משקפי ראיה עד גיל 18 פרק ל"ח - טיפולי שיניים משמרים "לאומית זהב" גיל תקופת אכשרה 6 חודשים כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי. - פרק א' חוות דעת שניה בחו"ל. - פרק ה' טיפולים בתעוקת לב לעמיתי לאומית זהב". - פרק י' טיפולים בילדים והתפתחות הילד. - פרק י"ז אבחון דידקטי ללקויות למידה ואבחון הפרעות קשב וריכוז. - פרק י"ט רפואה מונעת - בדיקות סקר, מניעה, אבחון וטיפול - כיסוי לבדיקת סקר - פרק כ' תקופתית למנהלים, כיסוי לבדיקת קולונוסקופיה וירטואלית ב- C.T. בדיקות מעבדה מיוחדות. פרק כ"א - אבחון גנטי מתקדם. פרק כ"ב - פרק ל' - טיפול בכאבי גב בשיטת. IDET טיפול במכשיר.ART ASSIST פרק ל"א - טיפולים במחלת הפסוריאזיס. פרק ל"ב - טיפולים לשיפור הפרעות בתפקוד המיני. פרק ל"ג - תקופת אכשרה 12 חודשים השתלות ניתוחים וטיפולים בחו"ל - כיסוי להשתלות )למעט השתלת כליה(, - פרק ו' וכיסוי לטיפול מיוחד בחו"ל )למעט טיפולים שלא על פי תנאי חוק הבריאות(. השתתפות בהוצאות הפרייה חוץ גופית. - פרק י"ב תקופת אכשרה 18 חודשים השתלות ניתוחים וטיפולים בחו"ל - כיסוי להשתלת כליה, וכיסוי לטיפול מיוחד - פרק ו' בחו"ל שלא על פי תנאי חוק הבריאות עלויות הפרמיה לעמיתי תוכניות השב"ן גיל פרמיה לאומית כסף פרמיה לאומית זהב

10 2 הגדרות פרשנות ההסכם x ותרות פרקי ההסכם וסעיפיו הינן לצורך נוחות בלבד ולא תשמשנה לצורך פרוש ההסכם. xבכל מקום בהסכם זה בו מצויין מין זכר משמעו גם מין נקבה, ולהיפך, פרט למקרה בהם מצויין בפרוש אחרת או שהשירות הרפואי מיועד לבני מין אחד בלבד. בהסכם זה ובכל נספח המצורף אליו, תהיה למונחים הבאים המשמעות שבצידם: 2.1 "חוק הבריאות" חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד , לרבות כל שינוי ו/או תוספת לו וכל התקנות ו/או הצווים ו/או הנהלים שהותקנו ויותקנו מכוחו ו/או על פיו. 2.2 "קופ"ח ו/או הקופה" לאומית שירותי בריאות. 2.3 "חבר בקופ"ח" יחיד אשר הנו חבר קופ"ח לאומית על פי הכללים הקבועים בחוק הבריאות. 2.4 "הסכם" חוזה לשירותי בריאות נוספים לחברי קופ"ח, בתוכניות השב"ן "לאומית כסף" או "לאומית זהב". השירות הרפואי וזכאות העמית בגינו הכלולים בכל אחת מהתוכניות מפורטת בכל פרק מפרקי ההסכם. 2.5 "העמית" יחיד, חבר בקופ"ח, אשר הצטרף לאחת מתוכניות השב"ן, בכפוף למילוי כל התנאים המפורטים בסעיף 6 להלן. 2.6 "גיל ביטוחי" גילו המדויק של העמית ביום הולדתו הקרוב ביותר ליום תשלום הפרמיה. 2.7 "דף הצטרפות" טופס בקשת הצטרפות לשירותי בריאות נוספים הניתנים על פי הסכם זה, שמולא במלואו ונחתם בידי חבר/ה קופ"ח עבורו/ה ו/או עבור ילדיו/ה, אשר הנם חברי קופ"ח ומהווה חלק בלתי נפרד מהסכם זה. בדף ההצטרפות יציין העמית את בחירתו באחת מתוכניות השב"ן "לאומית כסף" או "לאומית זהב", ועל פי בחירתו בין תוכניות השב"ן יקבעו התנאים והזכויות על פי ההסכם. 2.8 "השירות הרפואי" השירות אותו מחויבת הקופה להעניק בגין מקרה מזכה אחד, כמצוין בכל פרק ופרק. מכסת השירות המצויינת בכל פרק מפרקי ההסכם אינה ניתנת לצבירה, אלא אם צוין אחרת. 2.9 "המקרה המזכה" כהגדרתו בכל פרק מפרקי ההסכם, אשר בהתקיימו מקנה לעמית זכות לקבלת התשלום בגין השירות הרפואי, על פי ההסכם, מעבר לזכאות הניתנת על פי חוק הבריאות, אלא אם צוין מפורשות אחרת x פרמיה בגין ילדים - במשפחה בה לפחות אחד ההורים חבר בתכנית, החל מילד רביעי - חינם. x הפרמיה נכונה ל 01/01/2016. הפרמיה צמודה למדד. xהפרמיה משתנה על פי גילו הביטוחי של העמית, במועד התשלום בפועל. 18

11 "תביעה" דרישת עמית לקבלת שירות רפואי, בהתאם למקרה המזכה, אשר הוגשה לקופה, על פי נוהלי הקופה "גורם מאשר" גורם אשר הוסמך על ידי הקופה לאשר לעמית קבלת השירות הרפואי, על פי תנאי הסכם זה "מוסדות ערר" מוסדות קופ"ח אשר מסמכותם לדון בערעור של עמיתים בענייני תוכנית השב"ן "השתתפות עצמית" סכומים בהם יחויב העמית לשאת בעצמו כתנאי לזכאות לקבלת השירות הרפואי על פי הסכם זה, כמפורט בחלק מפרקי ההסכם השונים. הקופה תהיה רשאית לעדכן מעת לעת את סכומי ההשתתפות העצמית באישור שר הבריאות, ולא יותר מפעמיים בשנה. ההשתתפויות העצמיות מפורטות בכל פרק בנוגע לטיפולים המפורטים בו, וניתנות לבירור בסניפי הקופה ובמוקד שירות הלקוחות "ניתוח" פעולה פולשנית המצוינת ברשימת הניתוחים, ואשר מטרתה ריפוי מחלה ו/או תיקון פגם או עיוות, לה זכאי העמית על פי חוק הבריאות, וכן פעולות באמצעות לייזר ו/או פעולות פולשניות חודרניות לצורכי אבחון ו/או טיפול רפואי המצויינות ברשימת הניתוחים "רופא מומחה" רופא אשר הוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים על פי תקנה 34 לתקנות הרופאים )אישור תואר מומחה ובחינות( תשל"ג "רופא קופה" רופא, שאינו רופא מומחה, אשר התקשר עם הקופה בהסכם להענקת שירותי רפואה לחברי הקופה ומצויין ברשימת רופאי הקופה "רופא מומחה קופה" רופא מומחה, אשר התקשר עם הקופה בהסכם להענקת שירותי רפואה לחברי הקופה ומצויין ברשימת רופאי הקופה "מכון/ספק שבהסדר/שבהסכם" מכון רפואי ו/או ספק שירותים רפואיים ו/או ספק שירותים פרא רפואיים ו/או ספק אביזרים רפואיים ו/או רופא, אשר לו הסכם התקשרות עם הקופה, לרבות ספקי שירותים בקופה )מכונים ומעבדות( ואשר פורסם ברשימת מכוני ההסכם המתעדכנת מעת לעת. הקופה תהיה רשאית לגרוע מרשימת המכונים שבהסכם פעמיים בשנה בלבד "נותן שירות" מי שהוא מכון/ספק שבהסדר/שבהסכם או מכון אחר ו/או רופא שבהסכם או רופא אחר ו/או בית חולים פרטי שבהסכם או בית חולים פרטי אחר "הפרמיה" תשלום, שהעמית משלם לקופ"ח, מדי חודש בחודשו, עבור עצמו ו/או עבור אלו מבני משפחתו הכלולים בתוכנית השב"ן, לשם קבלת הזכאות לשירותים הרפואים הכלולים בהסכם זה "מדד" מדד המחירים לצרכן, הכולל ירקות ופירות המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה "מדד הבסיס" מדד חודש דצמבר 2013, שפורסם ביום 15/01/ "המדד הקובע" המדד האחרון הידוע טרם מועד ביצוע תשלום בפועל. המדד האחרון הידוע טרם מועד ביצוע תשלום בפועל. 2 א תקופת אכשרה תקופת אכשרה הינה תקופה רצופה, הנקובה בכל אחד מפרקי ההסכם, המתחילה לגבי כל עמית, במועד תחילת תוקף ההסכם הרלוונטי לו, ומסתיימת בתום התקופה הנקובה בכל פרק, אלא אם צוין אחרת. תקופת האכשרה תחול לגבי כל עמית פעם אחת, ותחול מחדש בכל פעם בה רכש אותו חבר קופ"ח את ההסכם מחדש. העמית לא יהיה זכאי לקבל שירותים רפואיים במהלך תקופת האכשרה ו/או לקבלת פיצוי ו/או תגמול כספי בגינם. על אף האמור לעיל, יחולו ההוראות הבאות: 2 א. 1 תינוק שנולד להורים, אשר במועד לידתו הינם עמיתים בתוכנית שב"ן, וצורף לתוכנית השב"ן, בה מבוטחים מי מהוריו, בתוך שלושה חודשים מיום לידתו, יהיה פטור מתקופת אכשרה. 2 א. 2 עמית, אשר עבר מקופת חולים, שבה היה עמית בתכנית לשירותי בריאות נוספים )שב"ן(, והצטרף לשב"ן "לאומית כסף" ו/או "לאומית זהב" תוך 90 יום מהמועד שבו נרשם כחבר בלאומית, יהיה פטור מתקופת אכשרה ב"לאומית כסף" ו"לאומית זהב" כמשך חברותו בשב"ן של הקופה ממנה עבר, לרבות תקופת ההמתנה שעבר במסגרת אותה תכנית. הפטור יחול ביחס לזכויות בתכנית "לאומית כסף" ו/או "לאומית זהב" בהתאם לרובד התכנית בה היה חבר בקופת החולים ממנה עבר. 2 א. 3 חייל, אשר הצטרף לתוכנית השב"ן של קופ"ח לאומית תוך תקופה של שלושה חודשים ממועד שחרורו משירות חובה בצה"ל, יהיה פטור מתקופת אכשרה. ההטבה האמורה בסעיף זה לא תחול על פרקים ו' ו י"ב המפורטים להלן, אשר בהם תחול תקופת האכשרה. 2 א. 4 חייל, איש צבא קבע, אשר הצטרף כעמית לתוכנית השב"ן של קופ"ח לאומית תוך שלושה חודשים ממועד שחרורו משירות קבע בצה"ל, יהיה פטור מתקופת אכשרה. ההטבה האמורה בסעיף זה לא תחול על פרקים ו' ו י"ב המפורטים להלן, אשר בהם תחול תקופת האכשרה. 2 א. 5 עמית תוכנית "לאומית כסף" אשר יצטרף לתוכנית "לאומית זהב", לא יהיה פטור מתקופות אכשרה, אך במהלך תקופות האכשרה יהיה זכאי להמשיך ולקבל את השירותים המוענקים לעמיתי תוכנית "לאומית כסף". מיד עם תום תקופת האכשרה, כמצויין בכל פרק, יהיה העמית זכאי לקבלת השירותים המוענקים לעמיתי תוכנית "לאומית זהב". 20

12 23 2 א. 6 עמית השב"ן, אשר נאסר או נעצר לתקופה, העולה על שנה, ואשר נגרע בשל כך ממצבת המבוטחים של הקופה, ואשר בטרם הקפאת חברותו בקופה השלים את תקופת ההמתנה הנדרשת מכח תקנון זה, כולה או חלקה, יהיה פטור עם שחרורו והפשרת חברותו בקופה, מתקופת ההמתנה שהשלים, כולה או חלקה, בהתאם למשך תקופת ההמתנה הנדרשת בתקנון זה, בגין אותו שירות. כל זאת באם לא הוצא מהתכנית בשל חוב טרם ההקפאה, ובכפוף לכך כי חידש את תשלומיו לתכנית השב"ן במהלך 90 הימים הראשונים לביטול ההקפאה. 3 תוקף ההסכם הסכם זה יהיה תקף מהמועד שמולאו בפועל כל התנאים המצטברים הבאים: 3.1 הוגש לקופה דף הצטרפות שמולא ונחתם כנדרש. לעניין זה יראו גם, חתימת הורהו של העמית, אפוטרופסו או מיופה כוחו על דף ההצטרפות כהתמלאות תנאי זה. 3.2 נמסרה לקופה הוראה לתשלום באמצעות כרטיס אשראי או הוראת קבע לבנק, חתומה על ידי העמית, ושולם לקופ"ח סכום הגבייה הראשון בגין הפרמיה. 3.3 רישום קטין או פסול דין שנתמנה לו אפוטרופוס יעשה באמצעות אפוטרופסו. 3.4 עמית, מעל גיל 18, יחשב כעמית בגיר לכל דבר, ללא תלות בחברות הוריו בקופ"ח ו/או בהיותם עמיתים באחת מתוכניות השב"ן. 4 סייגים כלליים לאחריות הקופה הקופה לא תהיה אחראית ולא תהיה חייבת במתן השירות הרפואי, כולו או מקצתו, על פי אחד או יותר מפרקי ההסכם, בכל אחד מן המקרים הבאים וזאת בכפוף לאמור בסעיף: השירות הרפואי ניתן בפועל לעמית לפני תחילת תקופת ההסכם ו/או במהלך תקופת האכשרה ו/או לאחר תום תקופת ההסכם. 4.2 המקרה המזכה ו/או השירות הרפואי הנדרש בגינו ו/או הוצאות השירות הרפואי הניתן בגינו מכוסים במסגרת אחד מהחוקים שלהלן: חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה 1975, חוק הביטוח הלאומי )נוסח משולב(, תשנ"ה 1995, חוק שירות ביטחון )נוסח משולב(, תשמ"ו 1986, חוק המשטרה )נכים ונספים(, תשמ"א 1981, חוק שירות בתי הסוהר )נכים ונספים(, תשמ"א 1981, חוק הנכים )תגמולים ושיקום(, תשי"ט 1959, חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, תש"ל חוק נכי רדיפות הנאצים, תשי"ז 1957, חוק נכי המלחמה בנאצים, תשי"ד על אף האמור בסעיף 4.2 דלעיל, ככל שהמקרה המזכה ו/או השירות הרפואי הנדרש בגינו ו/או הוצאות השירות הרפואי הניתן בגינו מכוסים במסגרת חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה ו/או חוק הביטוח הלאומי )נוסח משולב(, תשנ"ה יהיה העמית זכאי לקבל כיסוי לניתוחים בבי"ח פרטי כמפורט בפרק א' להסכם השב"ן וכיסוי בגין חוו"ד שניה כמפורט בפרק ד' להסכם השב"ן. 5 התשלום עבור השירות הרפואי 5.1 הקופה תשלם עבור השירותים הרפואיים או חלק מהם, ישירות למי שסיפק לעמית את השירות הרפואי, בכפוף לקבלת כתב התחייבות כספית מראש מהקופה לנותן השירות, אשר יאפשר לעמית קבלת שירות רפואי כמפורט בהסכם, ובלבד שזכאותו על פי ההסכם אינה שנויה במחלוקת ובכפוף לתשלום מראש של ההשתתפות העצמית על ידי העמית, במידה וקיימת. 5.2 פנה העמית לקבלת השירות למי שאינו נותן שירות שבהסדר, יקבל החזר כספי עבור תשלום ששילם באופן ובשיעור המפורט בפרקי ההסכם המאפשרים זאת. ההחזר יבוצע כנגד מסירת קבלה מקורית, ובכפוף לכך שהעמית קיבל אישור מראש מהקופה לקבלת הטיפול הרפואי, בפרקי השירות בהם מצויינת החובה בקבלת אישור זה מראש. 5.3 תשלומים אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים הניתנים מחוץ לגבולות מדינת ישראל, ישולמו במטבע חוץ ישירות לנותן השירות, למעט שירותים אשר נקבע לגביהם כי ישולמו על דרך של החזר הוצאות לעמית כנגד הצגת קבלות ו/או חשבוניות מס מקוריות. החזרים, כאמור, ישולמו על פי הוראות סעיף 5.4 דלהלן. 5.4 תשלומים הנקובים במטבע זר ומשולמים בישראל, ישולמו בשקלים על פי השער להעברות והמחאות )הגבוה( של המטבע הזר הרלוונטי בבנק דיסקונט לישראל בע"מ, ביום ביצוע התשלום. 5.5 נפטר עמית, חס וחלילה, טרם הסדרת התשלום בגין השירות הרפואי, תשלם הקופה את התשלומים עבור השירות הרפואי לנותן השירות. שולמו תשלומים שהקופה חייבת בהם על פי הוראות הסכם זה, עבור השירות הרפואי לנותן השירות על ידי העמית ו/או מי מטעמו, יהיו יורשי העמית החוקיים זכאים לתשלום. 5.6 הקופה לא תהיה חייבת בתשלום בגין השירות הרפואי בסכומים העולים על אלה המצוינים בכל פרק. מכוסה העמית בהסכמים או בהתקשרויות נוספות לקבלת שירותים רפואיים בחברת ביטוח או בגוף אחר כלשהו, תהיה לקופה הזכות לשלם את חלקה היחסי בסכום המזכה, יחד עם שאר החברות והגופים המכסים את העמית בעבור המקרה המזכה. בכל מקרה, זכותו של העמית לקבלת שירותים רפואיים על פי ההסכם לא תפגע מהאמור לעיל. הקופה תהיה רשאית להתנות את מתן הזכויות על פי הסכם זה, בהמחאת זכויותיו של העמית על פי ההסכמים ו/או ההתקשרויות האחרות לקופה. העמית מתחייב להמציא לקופה את כל המסמכים הדרושים לשם כך. על אף האמור לעיל, הוראות סעיף זה לא יחולו על פוליסות ביטוח אשר רכש העמית באמצעות גורמים איתם התקשרה קופ"ח לאומית, לצורך הצעת ביטוח לעמיתיה מטעם אותם גורמים. 5.7 היתה לעמית בשל המקרה המזכה זכות לשיפוי מאדם שלישי, שלא מכוח חוזה ביטוח, יהיה העמית זכאי לשירות הרפואי הכלול בהסכם, על פי המקרה המזכה וזכות השיפוי תעבור לקופה, מבלי לפגוע בזכות העמית לגבות תחילה מן האדם השלישי פיצוי שלא בגין השירות שניתן על ידי הקופה. 22

13 6 תנאים כללים לאחריות הקופה 6.1 השירות הרפואי הכלול בהסכם זה יוענק לעמית בגבולות מדינת ישראל, פרט לפרקי השירות בהם מצוין במפורש אחרת. 6.2 עמית שהגיש לקופה תביעה על פי הסכם זה, ימסור לידי הקופה את כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה, או כל מידע רלוונטי אחר שתדרוש הקופה על פי שיקול דעתה הבלעדי, ואם אינם ברשותו, עליו לעזור לקופה להשיגם. 6.3 במידת הצורך, ולפי דרישת הקופה, יחתום, לצורך הטיפול במקרה המזכה בלבד, על כתב הסכמה בדבר ויתור על סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא או מוסד רפואי או למוסד לביטוח לאומי וכל רשות אחרת, למסור לקופה את המידע הרפואי המלא הנוגע לעמית. 6.4 הקופה תהיה רשאית לנהל על חשבונה ובזמן סביר כל בדיקה ו/או חקירה, לצורך בירור חבותה המיידית ו/או העתידית על פי ההסכם, הכל כפי שהקופה תמצא לנכון. תהליך הבדיקה ו/או החקירה עשוי לעכב את הטיפול, לתקופה שלא תעלה על 60 יום מיום מסירת כל המסמכים לקופה על ידי העמית הנדרשים לשם ביצוע הבדיקה, למעט מקרים בהם מדובר בעיכוב העלול לסכן את בריאותו של העמית. זכותה של הקופה לנהל חקירות ובדיקות, לא תפגע מחמת מותו, חס וחלילה, של העמית. 7 גובה התשלום עבור השירות הרפואי בפועל ביום ה 15 לכל חודש. בחר העמית לשלם את הפרמיה באמצעות כרטיס אשראי, תתבצע הגבייה בפועל ביום ה 2 לכל חודש. אי גביית הפרמיה בפועל בשל מעשה ו/או מחדל של הבנק, בו מתנהל חשבונו של העמית ו/או גורם אחר, שאינו הקופה או מי מטעמה, אינה משחררת את העמית מאחריותו לביצוע תשלומי הפרמיה. 8.3 במקרה של אי תשלום הפרמיה על ידי העמית ולאחר שניתנה התראה בכתב של חודשיים מראש )להלן: "תקופת ההתראה"(, תהיה הקופה רשאית לבטל את ההסכם כמפורט בסעיף 10.1 להלן. במידה ולא שילם העמית את מלוא חובו עד תום תקופת ההתראה, תופסק חברותו והקופה תהיה רשאית לתבוע מהעמית את חובו הבלתי משולם. הפסקת חברות העמית, לא תמנע רישומו מחדש לתוכנית לאחר הסדרת חובותיו )לרבות הפרשי הצמדה וריבית כחוק(, אשר בגינם בוטלה חברותו, והכל בכפוף לצבירה מחודשת של תקופות האכשרה הקבועות בהסכם, ממועד הרישום מחדש. הפסקת החברות עקב אי תשלום לא תבוצע אם בתוך תקופת ההתראה שילם העמית את החוב הבלתי משולם )לרבות הפרשי הצמדה וריבית כחוק(. 8.4 חוייב חשבון בנק של העמית, בטעות, על ידי קופת חולים, בסכום יתר שגוי ו/או בחיוב כלשהו לאחר מועד ביטול חברותו של העמית בתוכנית השב"ן, תחזיר הקופה לעמית את מלוא הסכומים שנגבו בטעות בתוספת הצמדה למדד וריבית כחוק. הסכום המירבי, אשר הקופה תשלם בעבור שירות רפואי הניתן לעמית בגין כל פרק וסכום ההשתתפות העצמית של העמית, לא יעלו על הסכומים הנקובים בכל פרק. סכומים אלו יהיו צמודים למדד, ויעודכנו על פי שינוי המדד פעם ברבעון. סכומים הנקובים בדולרים, יומרו למטבעות אחרים לרבות לש"ח על פי הכללים הקבועים בסעיף "תשלום עבור השירות הרפואי" לעיל. 9 תקופת חברות בהסכם תקופת ההסכם הינה ללא הגבלת זמן. כתקופת החברות בהסכם תחשב כל התקופה במהלכה היה העמית חבר באחת מתוכניות השב"ן בקופ"ח לאומית, באופן רציף או לסירוגין, ללא הגבלת זמן הפרמיה, אופן קביעתה ואופן תשלומה 8.1 הפרמיה עבור כל עמית, הנה כמפורט בסעיף 1.11 דלעיל. הפרמיה תשתנה על פי התנאים הבאים: הפרמיה תשתנה בהתאם לשיעור שינוי המדד מידי חודש בחודשו כשהיא צמודה למדד, ממדד הבסיס ועד למדד הקובע הפרמיה תשתנה בהתאם לגילו הביטוחי של העמית, במועד התשלום בפועל, על פי חלוקת הגילאים כמפורט בסעיף 1.11 דלעיל. למען הסר ספק, הפרמיה נקבעת על פי גילו הביטוחי של העמית, כהגדרתו לעיל, ומשתנה בהתאם לגילו, ובנוסף מתעדכנת הפרמיה המשולמת על פי הצמדתה למדד, כאמור לעיל. עדכון ו/או שינוי הפרמיה, מעבר לאמור לעיל, יעשה באישור שר הבריאות בלבד. 8.2 הפרמיה תשולם אחת לחודש בהוראת קבע לבנק, כפי שימסור העמית לקופה, באמצעות כרטיס אשראי, או בכל דרך אחרת שתקבע בין העמית לקופה. בחר העמית לשלם את הפרמיה באמצעות הוראת קבע בנקאית, תתבצע הגבייה למען הסר ספק, עמית אשר בוטלה חברותו בתוכנית השב"ן מכל סיבה שהיא, וחודשה חברותו במועד מאוחר יותר, יחשב הדבר כתקופת הסכם אחת, על כל המשתמע מכך, למעט הוראות הנוגעות לתקופת אכשרה, אשר יחולו לגביו כמצטרף חדש לכל דבר ועניין. כמו כן, עמית אשר עבר בין תוכניות השב"ן )עמית "לאומית כסף" שעבר לתוכנית "לאומית זהב" ולהיפך( יחשב הדבר כתקופת הסכם אחת, על כל המשתמע מכך, ולעניין תקופות האכשרה במעבר בין תוכניות השב"ן יחולו הוראות סעיף 2 א. 5. דלעיל. 10 ביטול ההסכם על אף האמור בסעיף 9 דלעיל, יחולו ההוראות הבאות: 10.1 ביטול על ידי הקופה: הקופה תהיה רשאית להודיע לעמית על ביטול ההסכם במקרים הבאים: העמית אינו משלם או לא שולמה בגינו הפרמיה כסדרה כאמור בסעיף 8.3, בכפוף לתנאים המפורטים בו העמית הגיש לקופה תביעה כוזבת לתשלום עבור שירות רפואי. ביטול חברות העמית בגין עילה זו, לא יגרור ביטול חברות ילדיו. 24

14 כל עילה אחרת המזכה את הקופה בזכות לבטל את ההסכם על פי חוק הבריאות הממלכתי או על פי כל דין אחר ביטול על ידי העמית: הסכם זה ניתן יהיה לביטול בכל עת על ידי העמית בהודעה שתימסר לקופה בכתב. ביטול ההסכם יכנס לתוקף בתום החודש שלאחר החודש בו נמסרה ההודעה. 11 התיישנות תקופת ההתיישנות של תביעה על פי הסכם זה, תהיה בהתאם לחוק ההתיישנות, תשי"ח בירור חילוקי דעות 12.1 נדחתה תביעתו של עמית לקבלת שירות רפואי על פי הסכם זה, יהיה העמית זכאי לערער בכתב על הדחייה בפני מוסדות ערר שתמנה הקופה. מוסדות הערר של הקופה, סמכויותיהם, הרכבם ואופן פעולתם מפורטים בכללי הערר ובפרוטוקול הוועדות, שאושרו כדין על ידי מוסדות קופ"ח לאומית. העמית יהיה זכאי לעיין בפרוטוקול הוועדות ובכללי הערר המצויים בסניפי הקופה העמית יהיה רשאי להופיע בעצמו בפני הוועדה או להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר על ידי רופא מטעמו או על ידי כל אדם אחר מטעמו, להגיש מסמכים וחוות דעת, כפי שימצא לנכון או כפי שיתבקש על ידי הוועדה נחלקו הדעות בעניין רפואי בין הרופאים בוועדת הערר, יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא בו נחלקו הדעות, רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, אשר יוסכם על הצדדים. וועדת הערר המורחבת תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות, ותקבל החלטתה ברוב דעות הגשת ערר לועדת ערר, על ידי העמית, אינה שוללת מהעמית את זכאותו לפנייה לערכאות משפטיות באותו ענין. 13 תחולת חוקים 13.1 הוראות חוק הבריאות יחולו על הסכם זה. במידה וקיימת סתירה בין הוראות הסכם זה להוראות חוק הבריאות, יגברו הוראות חוק הבריאות היה ויחולו שינויים בסל שירותי הבריאות לפי חוק הבריאות, תערך הקופה לערוך בהסכם שינויים המתבקשים מכך לאלתר, לרבות הוספת שירותים רפואיים, גריעתם או שינויים, לצורך התאמת ההסכם לסל המעודכן, והתאמת הפרמיה כדין, בהתאם. 14 הודעות 14.1 על העמית להודיע לקופה, על כל שינוי בכתובתו במכתב רשום. יראו הודעה שנשלחה על ידי הקופה לכתובתו האחרונה של העמית הידועה לקופה, כהודעה שנמסרה לו כהלכה כל הודעה המיועדת לקופה והן מסמכים שיש למוסרם, ימסרו בסניפי הקופה או במשרדי הנהלת הקופה שברח' שפרינצק 23 תל אביב. פרק א' כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי 1. הגדרות לפרק זה 1.1 "ניתוח" - פעולה פולשנית, המצוינת ברשימת הניתוחים, ואשר מטרתה ריפוי מחלה ו/ או תיקון פגם או עיוות, לה זכאי העמית על פי חוק הבריאות. וכן פעולות באמצעות לייזר ו/או פעולות פולשניות חודרניות לצורכי אבחון ו/או טיפול רפואי המצויינות ברשימת הניתוחים. 1.2 "ניתוח חירום" - ניתוח המצויין ברשימת הניתוחים, אשר מבוצע לעמית בסמוך לאחר הגעתו לחדר מיון בבית חולים ציבורי ללא אישפוז העמית טרם הניתוח ו/או ניתוח המבוצע לעמית במהלך 48 השעות הראשונות לאישפוזו במקרה של אישפוז לא מתוכנן )אישפוז שאינו אלקטיבי(. 1.3 "רופא הסכם" - רופא המשמש כרופא קופה במסגרת סל השירותים הבסיסי, כשכיר או כעצמאי, אשר לו הסכם התקשרות עם הקופה, לביצוע הניתוח הנדרש במסגרת תוכנית השב"ן, ואשר שמו מופיע ברשימת רופאי ההסכם. 1.4 "רופא הסכם מיוחד" - רופא, אשר אינו רופא הסכם, כהגדרתו לעיל, אשר לו הסכם התקשרות מיוחד עם הקופה, לביצוע הניתוח הנדרש במסגרת תוכנית השב"ן, ואשר שמו מופיע ברשימת רופאי ההסכם המיוחד. 1.5 "רופא אחר" - רופא אשר אינו רופא הסכם, ואינו רופא הסכם מיוחד. 1.6 "בית חולים פרטי שבהסכם" - מוסד רפואי, המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, שהינו בית חולים פרטי ו/או מחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי וכן בית חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה, אשר לקופה הסכם התקשרות עמו, לביצוע הניתוח הנדרש, ושמו מופיע ברשימת בתי החולים הפרטיים שבהסדר. 1.7 "בית חולים פרטי אחר" - מוסד רפואי, המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, שהנו בית חולים פרטי ו/או מחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, אשר אינו בית חולים פרטי שבהסכם. העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת רופאי ההסכם, רופאי ההסכם המיוחד ובתי החולים הפרטיים שבהסכם בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם. 2. המקרה המזכה ניתוח שעבר עמית, בתנאים המצטברים הבאים: 2.1 הניתוח אינו ניתוח חירום כהגדרתו לעיל. 2.2 הניתוח בוצע על ידי רופא הסכם או רופא הסכם מיוחד או רופא אחר. 2.3 הניתוח בוצע בבית חולים פרטי שבהסכם או בבית חולים פרטי אחר. 2.4 ביצוע הניתוח, לרבות בחירת העמית במבצע הניתוח ו/או במקום ביצוע הניתוח, אושר מראש על ידי הקופה. 2.5 למען הסר ספק, מובהר, כי יכוסו אביזרים רפואיים ושתלים הנדרשים במהלך הניתוח, אך ורק על פי האמור בסעיף 4 המפורט להלן. 26

15 29 3. התשלום עבור השירות הרפואי 3.1 ניתוח המבוצע על ידי רופא הסכם הקופה תשלם ישירות לרופא ההסכם, ותישא במלוא עלות שכרו, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית כמפורט להלן: עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים המבוצעים על ידי רופא הסכם עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים המבוצעים על ידי רופא הסכם. 3.2 ניתוח המבוצע על ידי רופא הסכם מיוחד הקופה תשלם ישירות לרופא ההסכם המיוחד, ותישא במלוא עלות שכרו, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית, כמפורט להלן: עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים המבוצעים על ידי רופא הסכם מיוחד עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים המבוצעים על ידי רופא הסכם מיוחד. 3.3 ניתוח המבוצע על ידי רופא אחר הקופה תשלם את חלקה בשכרו של רופא אחר, כמפורט להלן: עמית "לאומית כסף" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע לעמיתי כסף ברשימת הניתוחים בגין שכר רופא מנתח עמית "לאומית זהב" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע לעמיתי זהב ברשימת הניתוחים בגין שכר רופא מנתח. 3.4 ניתוח המבוצע בבית חולים פרטי שבהסכם הקופה תשלם ישירות לבית החולים פרטי שבהסכם שאינו במחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, ותישא במלוא מחיר הניתוח )עלות אישפוז וחדר ניתוח(, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית כמפורט להלן: עמית "לאומית כסף" יהיה פטור מהשתתפות עצמית עמית "לאומית זהב" יהיה פטור מהשתתפות עצמית. 3.5 ניתוח המבוצע בבית חולים פרטי אחר הקופה תשלם את חלקה במחיר הניתוח )עלות אישפוז וחדר ניתוח(, עד גובה שיעור מההחזר הקבוע ברשימת הניתוחים בעבור ניתוח זהה, בכפוף לתשלום יתרת מחיר הניתוח על ידי העמית כהשתתפות עצמית, כמפורט להלן: עמית "לאומית כסף" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע ברשימת הניתוחים בגין עלות בית חולים בעבור ניתוח זהה. יתרת מחיר הניתוח תשולם על ידי העמית עמית "לאומית זהב" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע ברשימת הניתוחים בגין עלות בית חולים בעבור ניתוח זהה. יתרת מחיר הניתוח תשולם על ידי העמית. 3.6 ניתוח המבוצע במסגרת השר"פ / שר"ן בבית חולים ציבורי הקופה תשלם ישירות למחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, ותישא במלוא עלות מחיר הניתוח )עלות אישפוז, חדר ניתוח ושכר מנתח(, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית בעלות שכרו של המנתח, כמפורט להלן: עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים במסגרת השר"פ / שר"נ עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים במסגרת השר"פ / שר"נ. 4. אביזרים רפואיים מושתלים 4.1 הקופה תשפה את העמית בגין רכישת אביזר מבין האביזרים הרפואיים המושתלים המפורטים להלן, בסכום בשיעור של 50% מהסכום שהוציא העמית, בגין רכישת האביזר הרפואי: הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד הקופה תשפה את העמית כנגד הצגת דו"ח סיכום ניתוח הקופה תשפה את העמית בגין רכישת אביזר בבית חולים פרטי. כמו כן תשפה הקופה את העמית בגין רכישת אביזר במסגרת השר"פ/שר"ן, ובתנאי שהעמית אינו זכאי לאביזר על פי חוק הבריאות זכאות העמית להחזרים כאמור לעיל בגין רכישת אביזרים רפואיים מושתלים על פי סעיף 4.1, הינה עד תקרה בגובה 17,302 ש"ח בשנה קלנדרית. שם האביזר: x DRUG ELUTING STENT כדוגמת סייפר לעמיתי לאומית זהב" בלבד TNETS תותבת x x עדשה תוך עינית x שתל פרק ירך x שתל פרק ברך x מסתמי לב x גרפט לניתוחי כלי דם x שתלים לקיבוע וייצוב עמוד שדרה מותני x שתלים לקיבוע וייצוב עמוד שדרה צווארי x שתלים לקיבוע עקמת )סקוליוזיס( x קרנית x שתל לשחזור שד לאחר כריתה x תותב לאשך לשחזור לאחר כריתה x נוקליאטום לשאיבת דיסק x פורט א קט לחולה אונקולוגי x תותב לאין אונות x רשת לניתוחי הרניה x ברגים לקיבוע רצועות x עוגנים לכתף x אנדוג'יות להשקת מעיים xניטור אלקטרו - פיסיולוגי 28

16 x רצועת ברך x סוגר לשלפוחית שתן x פלטת מתכת או אמצעי קיבוע אחרים לאיחוי שברים * לא יינתן החזר כספי בגין האביזרים המושתלים המפורטים לעיל, במקרים בהם עמית רכש את האביזר באמצעות טופס התחייבות מקופת החולים ו/או במקרים בהם נשאה או השתתפה הקופה בתשלום של לפחות 50% מעלות האביזר בין אם במישרין לספק ובין אם בגילום עלות האביזר בעלות הכוללת של הניתוח. למען הסר ספק, הקופה לא תשפה את העמית בכל מקרה על פי סעיף זה מעבר ל- 50% מעלות האביזר. 4.2 הקופה תשלם ישירות לנותן השירות ותישא במלוא עלות האביזר מבין האביזרים הרפואיים המושתלים, המפורטים להלן, בכפוף להשתתפות עצמית של העמית כמפורט בצד האביזר בטבלה. למען הסר ספק, עמית אשר במהלך הניתוח לא יושתל בגופו האביזר מהאביזרים בטבלה דלהלן, יהא זכאי להשבת ההשתתפות העצמית, בכפוף להשבת האביזר באריזתו המקורית, מיד בסמוך לשחרורו מבית החולים. עמית אשר לא ישיב את האביזר לא יהא זכאי להשבת ההשתתפות העצמית. שם האביזר: טבעת לניתוח קיצור קיבה 3,402 ש"ח סחוס אוטולוגי לברך לעמיתי "לאומית זהב" בלבד 13,594 ש"ח * שתלים המפורטים לעיל, אשר כלולים בסל הבריאות, זכות העמית לקבלם על פי חוק הבריאות שלא בבתי חולים פרטיים. 5. תקופת אכשרה 6 חודשים. פרק ב' כיסוי לשירותי אחות פרטית לאחר ניתוח 1. הגדרות לפרק זה "אשפוז" - שהייה רצופה בבית חולים לאחר ניתוח שבוצע בעמית. 2. המקרה המזכה שכירת שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז, לאחר ניתוח וכתוצאה ישירה ממנו. 3. התשלום עבור השירות הרפואי הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, שהוצאו בגין שירותי אחות פרטית, שנשכרה למטרת סיוע והשגחה על העמית בהיותו באשפוז, כהגדרתו בפרק זה: 3.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד. 3.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות שהוציא בפועל עבור שכירת שירותיה של האחות כאמור לעיל. 3.3 השיפוי לעמיתי "לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 494 ש"ח לכל יום אשפוז. 3.4 השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 556 ש"ח לכל יום אשפוז. 3.5 הקופה תשפה את העמית בעבור מספר ימי אשפוז כמפורט להלן: עמיתי לאומית כסף" - עד לסה"כ של 10 ימי אשפוז לעמית עמיתי לאומית זהב" - עד לסה"כ של 20 ימי אשפוז לעמית. 4. תקופת אכשרה 3 חודשים

17 33 פרק ג' הבראה לאחר ניתוח 1. הגדרות לפרק זה "ניתוח" - כל ניתוח למעט השתלת לב, ניתוח לב )לא כולל צנתור המלווה בהשתלת תומך( או אוטם שריר הלב )לרבות מקרים בהם בעקבות אוטם שריר הלב בוצע צנתור מכל סוג שהוא(. "בית הבראה" - מוסד הבראה או בית מלון הרשומים במשרד התיירות. 2. המקרה המזכה שהייה של עמית, אשר עבר ניתוח, כהגדרתו לעיל, בבית הבראה, בתנאים המצטברים הבאים: 2.1 העמית שהה באשפוז במשך 7 ימים רצופים, לפחות, לאחר הניתוח. לעניין זה יראו את יום האשפוז ויום השחרור, שניהם ביחד, כיום אשפוז אחד. 2.2 העמית שהה בבית הבראה בעקבות המלצת הרופא המנתח, אשר ביצע בפועל את הניתוח ו/או הרופא המטפל בקופה. 2.3 ניתן מראש אישורו של הגורם המאשר בקופה לצורך בהבראה. 2.4 השהות בבית ההבראה הינה בטרם חלפו חודשיים מיום שחרורו של העמית מבית החולים, לאחר הניתוח. 3. התשלום עבור השירות הרפואי הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, שהוצאו בגין הבראה בבית הבראה לאחר ניתוח, בתנאים המצטברים הבאים: 3.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד. 3.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא העמית בפועל עבור הבראה בבית הבראה לאחר ניתוח. 3.3 השיפוי לעמית לאומית כסף" הינו עד תקרה של 334 ש"ח, לכל יום שהות בבית ההבראה. 3.4 השיפוי לעמית לאומית זהב" הינו עד תקרה של 525 ש"ח, לכל יום שהות בבית ההבראה. 4. תנאי הזכאות 4.1 לעמיתי "לאומית כסף" - תקופת ההבראה תהא תקופה השווה למחצית מתקופת האשפוז, מעוגל למספר השלם הקרוב למעלה, ועד תקרה של 7 ימי הבראה. 4.2 לעמיתי "לאומית זהב" - תקופת ההבראה תהא תקופה השווה למחצית מתקופת האשפוז, מעוגל למספר השלם הקרוב למעלה, ועד תקרה של 25 ימי הבראה. 5. תקופת אכשרה 3 חודשים. פרק ד' פניה לרופא יועץ מומחה ורופא ילדים מומחה לחוות דעת שניה כולל חוות דעת שניה לבדיקה פתולוגית 1. הגדרות לפרק זה "רופא יועץ מומחה" רופא המוכר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה בתחום רפואי מסוים, בעל וותק של 5 שנים לפחות כמומחה, שאינו רופא מומחה קופה, ואינו רופא שיניים. "רופא ילדים מומחה" רופא יועץ מומחה )כהגדרתו לעיל( המוכר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה ברפואת ילדים, שאינו רופא קופה, ואינו רופא שיניים. "רופא מומחה קופה" רופא מומחה אשר לו הסכם התקשרות עם קופ"ח ואשר שמו מופיע ברשימת רופאי הקופה המתעדכנת מעת לעת, ושאינו רופא שיניים. העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת רופאי הקופה בסניפי הקופה, במוקד שירות "התייעצות" ביקור אצל רופא יועץ מומחה ו/או רופא ילדים מומחה, לצורך דיון במצבו הרפואי של העמית, כולל חוות דעת שניה לממצאי בדיקה פתולוגית שבוצעה לעמית. למען הסר ספק לא יחשבו התייעצות עפ"י פרק זה: טיפולי שיניים ו/או התייעצויות בנושאי רפואת שיניים, התייעצות שנעשתה במהלך ניתוח ו/או טיפול רפואי מסוג כלשהו ו/או התייעצות שנעשתה במהלך בדיקה רפואית המכוסה במסגרת פרק אחר בתכנית השב"ן. "שנה" שנה קלנדרית. 2. המקרה המזכה התייעצות העמית עם רופא יועץ מומחה ו/או רופא ילדים מומחה. 3. התשלום עבור השירות הרפואי הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות שהוצאו בגין התייעצות עם רופא יועץ מומחה ו/או רופא ילדים מומחה, כהגדרתם בפרק זה. 3.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד. 3.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור ההתייעצות עם רופא יועץ מומחה ו/או רופא ילדים מומחה. 3.3 השיפוי לעמיתי "לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 618 ש"ח להתייעצות. 3.4 השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 680 ש"ח להתייעצות. 32

18 35 4. תנאי הזכאות 4.1 עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי להתייעצות אחת בשנה עם רופא יועץ מומחה ולהתייעצות אחת עם רופא ילדים מומחה. 4.2 עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של שלוש התייעצויות בשנה עם רופא יועץ מומחה והתייעצות אחת בשנה עם רופא ילדים מומחה. 4.3 במניין ההתייעצויות לשנה לפי פרק זה, יובאו רק התייעצויות אשר קוימו בפועל באותה שנה. 5. תקופת אכשרה 3 חודשים. פרק ה' חוות-דעת שניה בחו"ל 1. הגדרות לפרק זה 1.1 רופא מומחה בחו"ל רופא מומחה בתחום המוגדר נשוא ההתייעצות, מאחד המרכזים הרפואיים בחו"ל, עימם קשורה הקופה בהסכם או ממרכז רפואי אחר בחו"ל. העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת המרכזים הרפואיים שבהסכם בחו"ל בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט כמפורט בגב ההסכם. 1.2 רופא מומחה בכיר רופא מומחה, אשר משמש או שימש ב 5 שנים שקדמו למקרה המזכה כמנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה או מנהל יחידה או מנהל מכון בבית חולים ציבורי, או מנהל מחלקה לרפואה דחופה או פרופסור באחד מבתי הספר לרפואה בישראל, שתחום עיסוקו ומומחיותו הם בנושא הרלוונטי להתייעצות. העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים בסניפי הקופה ובמוקד שירות הלקוחות, כמפורט בגב ההסכם. 2. המקרה המזכה התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל בגין בעיה רפואית הקיימת לעמית, לצורך קביעת סוג הטיפול המומלץ לעמית ו/או אישור האבחנה הרפואית, בתנאים המצטברים הבאים: 2.1 ההתייעצות נדרשה על פי הפניה בכתב של רופא מומחה בכיר. 2.2 קבלת חוות דעת שניה מותנית באישור מראש של הגורם המאשר בקופה. 3. התשלום עבור השירות הרפואי 3.1 חוות דעת שניה אצל מרכז רפואי בהסכם הקופה תעביר לרופא מומחה בחו"ל, את מסמכיו הרפואיים של העמית לצורך מתן חוות דעת רפואית שניה עמית "לאומית כסף" יהיה חייב בהשתתפות עצמית של $ 50 לכל התייעצות עמית "לאומית זהב" יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית בגין חוות דעת שניה בחו"ל. 3.2 חוות דעת שניה אצל מרכז רפואי שאינו בהסכם היה ובגין המקרה המזכה לא ניתן לקבל חוות דעת שניה מרופא מומחה בחו"ל ממרכז רפואי שבהסכם, תשפה הקופה את העמית על הוצאותיו הממשיות שהוצאו בגין חוות דעת שניה מרופא מומחה בחו"ל במרכז רפואי, שאינו קשור בהסכם עם הקופה: הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור חוות דעת שניה בחו"ל השיפוי לעמיתי לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה $ השיפוי לעמיתי לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה $. 1,000 34